代表者様情報

代表者氏名
代表者氏名(フリガナ) (全角カタカナ)
性別
 
年齢
メールアドレス(PCメール)
(半角)
ご住所
-(半角数字)
電話番号
(半角数字)
携帯電話番号
(半角数字)

※島内での連絡手段となります。お持ちの方は必ずお知らせください。

ダイビング経験

ファンダイビングご参加の方はお答え下さい。
(体験の方は結構です)

最終ダイビング日
ご参加人数

代表者様のみの場合は、1名とご入力下さい。

同行者様情報

下記に同行者様の情報をご入力下さい。わからない場合は、後日連絡でOKです。

参加者2
参加者3
参加者4
参加者5

ご旅行の情報

ご来島日
ご離島日
ご宿泊先

※ご旅行中複数の宿をご利用される場合は当日ピックアップの宿をお知らせ下さい。

ダイビングに関する情報

ダイビングのみのご参加コース

※参加者によって違うコースをご希望頂く場合には下記備考欄にお書き下さい。

その他のパッケージコース

※日程の調整が必要になると思います。ご希望があれば、下記備考欄にお願い致します。

参加希望日

(記入例)4/29、4/30、5/1 または 4/29~5/1

レンタル器材

器材をレンタルされる方はご入力下さい。

◆器材レンタルをご希望の方で、身長125cm未満または200cm超、体重25kg未満または100kg超、足のサイズ20cm未満または30cm超の場合は、ページ下部の備考欄に数値をご記入下さい。

代表者
参加者2
参加者3
参加者4
参加者5

備考

◆レンタカーの有無をお知らせください。

◆キャンペーンご希望の方は必ずキャンペーン名をこちらにご記入下さい。

◆ご参加頂くコースが複数、または代表者と異なる場合はこちらにご記入下さい。

◆ご来島日&ご離島日のダイビング希望もこちらにご記入下さい。

◆変則的なレンタルがある場合も、こちらにご記入下さい。

◆その他、質問事項がございましたら、お気軽にご記入下さい。

 
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